Ficha do Participante da Atividade

Ficha do Participante da Atividade

Atenção o preenchimento dos itens desta ficha com * é obrigatório. Obrigada.

INFORMAÇÕES PESSOAIS

*Nome   Completo:
*CPF: RG:
Profissão: *Idade   __________anos
Telefone: *Celular:   (      )
*Cidade   de origem: *Estado: *País:

INFORMAÇÕES MÉDICAS

*Possui   alergias: (   ) sim (   ) não. Se possuir assinale umas das   alternativas abaixo.                                                                    (   )picadas de insetos  (   )   Alimentos Qual?:____________________________________

(   )medicamento   Qual?:__________________(   )   Outros:_________________________

*Possui   problemas cardíacos: (    )sim  (      )não Possui   pressão alta: (   )sim  (     )não
*Recebeu   alguma intervenção cirúrgica recentemente? (     )sim  (   )não

Há   quanto tempo?________­_____  Qual   tipo:____________________________________

*Esta   grávida: (   )sim  (     )não *Usa   lente de contato: (   )sim  (     )não
*Existem   algumas restrições a eventuais atendimentos médicos?

(   )sim    (   )não   Qual?______________________________________________________

*Tipo   sanguíneo: *Possui   plano de saúde? (   )sim(   )não       Qual?________________
*Em   caso de emergência contatar com:______________________________________

Grau   de parentesco:___________________ Tel.: (      )_____________________________

Data

OBS

 

____/_____/2013